今日，上海市公安局召開新聞發(fā)布會，披露多起醫(yī)保詐騙案流水線。截至目前，上海警方共搗毀醫(yī)保詐騙團伙7個，抓獲犯罪嫌疑人130余名，涉案金額達1400余萬元。其中，僅上海逸養(yǎng)中醫(yī)門診部、三針堂中醫(yī)館這一起騙保案件，涉及總金額就超過1200萬元。
與常見的醫(yī)保詐騙不同，這起案件的犯罪主體是上海的兩家民營中醫(yī)館，背后還有一家中藥飲片廠打配合流水線。這三家公司均由中醫(yī)館的負責人嚴某實控，主要犯罪嫌疑人也多為醫(yī)院的負責人、股東。中醫(yī)館工作人員甚至公然在工作群內(nèi)號召騙保，屬于典型的團伙作案。
目前，上海虹口警方已經(jīng)抓獲主要犯罪嫌疑人34人，并抓獲協(xié)助詐騙的本市參保人員59人流水線。上海市醫(yī)保局已對涉案的兩家民營中醫(yī)館暫停醫(yī)保結(jié)算并終止醫(yī)保服務協(xié)議，同時對涉案制藥公司予以停業(yè)整頓。上海警方表示，整個作案過程架構清晰、上下層級分工明確。這種類型的醫(yī)保詐騙的案件，相較于以往案件更專業(yè)、更隱蔽，危害性也更大。
兩年騙保超1200萬元
上海逸養(yǎng)中醫(yī)門診部成立于2017年7月，是經(jīng)上海市嘉定區(qū)衛(wèi)計委批準的非營利性醫(yī)療機構，占地面積3000平方米，是嘉定區(qū)屈指可數(shù)的大型中醫(yī)門診部流水線。
這樣一家大規(guī)模的中醫(yī)門診，背地里卻一直在做騙保的買賣流水線。
2024年7月，上海虹口分局刑偵支隊與醫(yī)保局聯(lián)合排查發(fā)現(xiàn)，上海逸養(yǎng)中醫(yī)門診部的醫(yī)保報銷記錄中，存在大量重復開藥與理療項目流水線。每隔十幾二十天，參保人員就會出現(xiàn)類似的就診記錄，而且大多數(shù)人并沒有真的去醫(yī)院看病。
進一步調(diào)查顯示，不少開藥記錄都是這家醫(yī)院內(nèi)部人員的，比如醫(yī)院的法人、高管等，警方敏銳地察覺到了問題，這家醫(yī)院可能存在騙取醫(yī)保基金的嫌疑流水線。
警方發(fā)現(xiàn)，在9名開藥記錄有問題的人員中，有一名40歲男子趙某是這家醫(yī)院的在職職工流水線。短短半年時間，他與配偶在這間醫(yī)院就診超過300次！不僅如此，趙某還會帶著鄰居，開車到30公里外的上海逸養(yǎng)中醫(yī)門診部，及另一家名為三針堂的中醫(yī)館就診。這家中醫(yī)館的董事長與上海逸養(yǎng)中醫(yī)門診部的法人均為嚴某。
專案組民警也潛伏到三針堂調(diào)查，發(fā)現(xiàn)會有人統(tǒng)一帶隊，將參保人員帶到診室，無須問診，工作人員就會直接開具繳費單，費用也都由帶隊人統(tǒng)一繳納流水線。
在市醫(yī)保局的協(xié)助下，專案組對比兩家醫(yī)院的就診記錄發(fā)現(xiàn)：同一時間內(nèi)只有2到3人實際就診，但就診記錄卻顯示有10多人，這部分憑空出現(xiàn)的就診記錄是“卡到人不到”，存在虛假診療騙取醫(yī)保基金的違法犯罪行為流水線。此外，這兩家醫(yī)館還涉及串換、套取貴重藥品。
經(jīng)過警方調(diào)查，這起案件背后有一個嚴密犯罪團伙，以嚴某為首，聯(lián)合兩家民營中醫(yī)院股東、高管流水線。通過升職加薪、銷售有提成、業(yè)績考核等方式威逼利誘，讓醫(yī)院的一眾職工進行虛假治療，再由司機趙某、葛某聯(lián)合“黃?！?，代理參保人員掛號配藥，聯(lián)合醫(yī)生用假處方，為患者開具黨參、鹿茸等，并將這些貴重藥材私吞。
為了應對有關部門的檢查，犯罪團伙會通過嚴某的飲片廠，以低廉的茶飲來替代中藥飲片，以郵寄的方式給參保人員，以此留下快遞記錄流水線。
2024 年10月，專案組先后抓獲嚴某等犯罪嫌疑人 34 名，當場查扣他人醫(yī)?？?31 張、現(xiàn)金 21萬余元以及大量的藥品凍結(jié)賬戶贓款 120 余萬元流水線。經(jīng)初步調(diào)查，在兩年多時間這一團伙涉及騙保記錄超5萬條，涉案總金額高達1200余萬元。
醫(yī)?；鹫D風暴持續(xù)
近年來，隨著醫(yī)保報銷比例提升、醫(yī)保藥品目錄覆蓋范圍不斷擴大，參保群眾購藥渠道日益多元流水線。與此同時，這些惠民政策也被一些不法之徒盯上，借機違法倒買倒賣藥品牟利。
尤其中醫(yī)館的醫(yī)保使用監(jiān)管難度更大流水線。中醫(yī)強調(diào)一人一方”個性化診療模式，更容易被騙保者利用偽造處方，規(guī)避“重復開藥”監(jiān)測系統(tǒng)。同時，中藥飲片定價與質(zhì)量，同一藥材因產(chǎn)地、炮制工藝差異價格懸殊，也給不法分子套保留出了空間。
醫(yī)保基金作為群眾的“看病錢”“救命錢”，其安全運行關乎民生福祉流水線。2024年，國家醫(yī)保局陸續(xù)啟動了藥品耗材追溯碼、電子處方等多項技術與政策，以高壓態(tài)勢打擊串換藥品、空刷醫(yī)?？?、倒賣醫(yī)保藥品等行為。
在國家醫(yī)保局統(tǒng)一部署下，今年3月下旬起，應用藥品追溯碼打擊藥品領域欺詐騙保和違法違規(guī)問題專項行動在全國范圍內(nèi)相繼開展流水線。 第二階段專項核查工作計劃于今年8月開始部署，重點針對誘導協(xié)助參保人年底“沖頂消費”等違法違規(guī)行為。在10月至12月，將開展第三階段集中攻堅行動。
就在6月13日，國家醫(yī)保局、國家藥監(jiān)局、國家市場監(jiān)管總局、公安部等14部委聯(lián)合發(fā)布了《關于印發(fā)2025年糾正醫(yī)藥購銷領域和醫(yī)療服務中不正之風工作要點的通知》，重點強調(diào)了對院外渠道的維護醫(yī)保基金安全的監(jiān)管方式流水線。文件明確：要緊盯定點零售藥店、職業(yè)騙保人，通過多部門聯(lián)合懲戒機制，用好“藥品追溯碼”等形式，嚴厲打擊欺詐騙保和整治違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。
上海此次公開披露的中醫(yī)館騙保案件，也向廣大醫(yī)療機構敲響了警鐘，醫(yī)保基金整治已然常態(tài)化，切勿心存僥幸流水線。
撰稿丨方濤之
編輯丨江蕓 賈亭
運營丨李木子
插圖丨視覺中國
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